Announce

КАСКАДНЫЙ ПЛАЗМОФЕРРЕЗ (КПФ) - НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

   Дружина Александр Николаевич –заведующий отделением, анестезиолог высшей категории

E-mail:
info@heart.kiev.ua
director@heart.kiev.ua

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и другие заболевания, обусловленные атеросклерозом, остаются в мире основной причиной смертности. Несмотря на признание атеросклерозаполиэтиологическим заболеванием, ведущая роль в развитии этого грозного и коварного заболевания принадлежит нарушениям липидного обмена. Коварность заболевания заключается в том, что “холестерин не болит” и пациенты могут очень долго не знать о его повышении, пока не появятся клинические признаки ИБС.

     По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 17 млн человек, из них от ИБС – более 7 млн. Снижение смертности от ИБС в большинстве стран Европы и США связывают с устранением факторов риска или причин заболевания и прежде всего адекватной коррекцией нарушений липидного обмена.

      Государственные программы по профилактике атеросклероза способствовали уменьшению заболеваемости и смертности от ИБС на 30–50% в большинстве стран Европы и Америки, тогда как в нашей стране до сих пор не уделяется должного внимания коррекции нарушений обмена липопротеидов.

Недостаточно активная тактика коррекции гиперхолестеринемии часто обусловлена неверной информацией о целевых уровнях атерогенных липопротеидов у больных с ИБС и возможных неблагоприятных воздействиях статинов на печень при длительном применении.

     Реоферез в клинической практике
   К гипервязкости крови приводит увеличение гематокрита и/или повышение концентрации реологически важных белков типа фибриногена, липопротеинов, иммуноглобулина М и др.
   Применяющиеся методы терапевтического плазмафереза приводят к улучшению реологии плазмы крови пациентов с самой разнообразной патологией, однако имеют свои ограничения из-за необходимости замещения удаляемой плазмы донорской плазмой или раствором человеческого альбумина с возможной иммунизацией к чужеродным белкам и отсутствию селективности. Кроме этого, теряются иммуноглобулины и другие белки плазмы крови.
   В последние годы появились методы лечения, вызывающие выраженный реологический эффект в результате селективного или преимущественного удаления из плазмы крови компонентов, повышающих вязкость и тромбогенность крови [фибриноген, ЛНП, триглицериды, липопротеин (а), IgM, a₂-макроглобулин], вызывающих нарушение микроциркуляции крови, ухудшение функции эндотелия сосудов, тромбоцитов, эритроцитов, чувствительность к лекарственным препаратам. Эти методы лечения получили название реофереза и осуществляются путем применения специальных каскадных плазменных фильтров (реофильтры), гепарин – ЛНП – преципитации (HELP), иммуносорбции ЛНП и Лп (а). Это приводит к улучшению кровотока и микроциркуляции, вызванной уменьшением вязкости крови и плазмы. Микроциркуляция обеспечивает не только хорошую проходимость мелких сосудов, но и обменные процессы между плазмой, клетками крови, стенками сосудов и окружающими тканями. Недостаток оксигенации тканей приводит к повреждению тканей и нарушению микроциркуляции, вызывает болевой синдром. Перфузия крови в микрососудах требует определенных усилий. Кровоток прямо пропорционален кровяному давлению и диаметру сосудов, обратно пропорционален вязкости крови.
   Если сердечно-сосудистая система функционирует адекватно, вязкостный компонент сопротивления кровотоку минимален и не играет основную роль в контроле микроциркуляции, т.е. перфузии органов. При патологических состояниях уменьшение вязкости плазмы остается единственной возможностью для увеличения кровотока и поддержки микроциркуляции. Наиболее эффективно улучшают реологию крови и микроциркуляцию каскадная плазмофильтрация (КПФ) с использованием специальных реофильтров и HELP, а также иммуносорбция ЛНП и Лп (а) упациентов с выраженной гиперхолестеринемией.   

Гиперхолестеринемия и ИБС
       Гиперхолестеринемия вызывает дисфункцию эндотелиального сосудорасширяющего фактора не только в атеросклеротически пораженных сосудах, но и в системе микроциркуляции, где определяет кровоток при отсутствии гемодинамически значимых сужений. Эндотелиальная сосудорасширяющая дисфункция играет решающую роль, вызывая миокардиальную ишемию, нестабильную стенокардию и вызывает осложнения острых коронарных синдромов. Гиперхолестеринемия характеризуется также нарушением репликации эндотелиальных клеток, которые необходимы для роста существующих артериальных каналов и формирования новых капилляров.
        С целью коррекции гиперхолестеринемии у больных ИБС, при выраженном атеросклерозе, повышении концентрации Лп (а), гиперфибриногенемии с гипервязкостью, присутствии несколько факторов риска, необычайно высоком уровне ЛНП, высокой степени риска осложнений ИБС, а также противопоказаниях к холестеринснижающим лекарствам или наличии осложнений от их применения методы плазмафереза необходимо применять одновременно с началом лекарственного лечения и диеты. Основным показанием для проведения реофереза у этих пациентов является наличие синдрома гипервязкости и нарушение микроциркуляции. Курс реофереза с использованием каскадных плазменных фильтров необходимо продолжать до нормализации уровня атерогенных липопротеидов, фибриногена и устранения гипервязкости. После окончания курса плазмафереза продолжается лекарственная терапия статинами и фибратами, диета, применение аспирина в дозе 100 мг, поддержание здорового образа жизни.
        Применяемая методика лечения приводит к быстрой положительной динамике в состоянии и самочувствии пациентов, уменьшении частоты и интенсивности приступов стенокардии, позволяет быстро уменьшить степень риска развития ИБС и преодолеть обострение ИБС. Быстрая положительная динамика течения ИБС при применении методов реофереза обусловлена выраженным улучшением реологии и микроциркуляции крови, включая перфузию миокарда, улучшением сосудорасширяющей функции эндотелия сосудов, повышением чувствительности к лекарственным препаратам.

    Отмечается хорошая переносимость лечения с отсутствием каких-либо серьезных осложнений, регрессия имеющихся ксантом («бляшек»), прекращение или существенное уменьшение количества приступов стенокардии у больных ИБС с повышением толерантности к физическойнагрузке, по данным велоэргометрии. 

     Интересно отметить хороший клинический эффект с регрессией стенозов в  коронарных сосудах у пациентов в возрасте 70 лет, что позволяет проводить интенсивную холестеринснижающую терапию пациентам старшей возрастной группы.

     Таким образом, длительное применение методов афереза ЛНП существенно уменьшает концентрацию атерогенных фракций липопротеидов и фибриногена, устраняет гипервязкость и улучшает микроциркуляцию у больных с тяжелыми формами гиперхолестеринемии. Предотвращает развитие новых стенозирующих поражений коронарных артерий и в большинстве наблюдений приводит к прекращению прогрессирования и регрессии стенозов, что существенно улучшает прогноз заболевания и качество жизни пациентов с ИБС, а в некоторых наблюдениях является альтернативой аортокоронарного шунтирования.

Метаболический синдром и сахарный диабет 2 типа
   Метаболический синдром (МС), или синдром инсулинорезистентности, в настоящее время имеет большое клиническое значение, так как наблюдаемые при этом синдроме клинические проявления: артериальная гипертония, дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе и висцеральный тип ожирения – являются факторами риска развития ИБС и ее осложнений. Традиционное лечение МС, включающее диету, увеличение двигательной активности, медикаментозную коррекцию гипертонии и гиперхолестеринемии, далеко не всегда приводит к положительному эффекту.

     В результате курсового применения на сепараторе клеток крови Кобе-Спектра фирмы “Кобе” (США) с использованием каскадных плазменных фильтров отмечается существенное улучшение состояния и самочувствия пациентов. Происходит нормализация уровня артериального давления, показателей липидограммы, глюкозы, фибриногена и вязкости крови, уменьшении гиперинсулинемии. Существенно уменьшается риск развитияосложнений ИБС.

     Широкое внедрение в клиническую практику экстракорпоральных методов лечения, позволяющих удалить из кровяного русла циркулирующие липопротеиды, улучшить микроциркуляцию и реологию крови, повысить чувствительность организма к лекарственным, в том числе сахароснижающим препаратам, дало возможность использовать этот метод лечения убольных СД типа 2 с нарушением липидного обмена.

    Применение экстракорпоральных методов лечения позволяет за короткий срок добиваться улучшения показателей липидного и углеводного обмена, снижения уровня фибриногена, что уменьшает прогностический риск развития сосудистых осложнений у больных СД типа 2, сокращает время пребывания в стационаре, позволяет эффективно воздействовать на метаболические и реологические показатели.   

   Начато применение и уже имеется опыт применения методов реофереза при атеросклерозе шейных сосудов, периферическом атеросклерозе, старческой и диабетической ретинопатии, диабетической стопе и др.
   Таким образом, методы реофереза могут с успехом применяться в коррекции грубых метаболических расстройств с нарушением реологии и микроциркуляции крови при многих заболеваниях, включая различные формы нарушений липидного обмена, ИБС, МС, СД и его осложнения, цереброваскулярную ишемию, периферический атеросклероз, невынашивание беременности и др. Применение процедур реофереза, приводит к выраженному улучшению реологии и микроциркуляции крови за предельно короткое время, существенно улучшая самочувствие пациентов и прогноз заболевания.
   Экстракорпоральные методы лечения в первичной и вторичной профилактике развития ИБС и ее осложнений способствует существенному уменьшению заболеваемости и смертности от ИБС и увеличению продолжительности жизни наших пациентов.