Анонси

КАСКАДНЫЙ ПЛАЗМОФЕРРЕЗ (КПФ) - НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИСТЕМНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

      Дружина Олександр Миколайович– завідувач відділенням, анестезіолог вищої категорії

E-mail:
info@heart.kiev.ua
director@heart.kiev.ua

     Ішемічна хвороба серця (ІХС) та інші захворювання, зумовлені атеросклерозом, залишаються в світі основною причиною смертності. Незважаючи на визнання атеросклерозу поліетіологічним захворюванням, провідна роль у розвитку цього грізного і підступного захворювання належить порушенню ліпідного обміну. Підступність захворювання полягає в тому, що "холестерин не болить" і пацієнти можуть дуже довго не знати про його підвищення, поки не з'являться клінічні ознаки ІХС. 
     За оцінками ВООЗ, щорічно в світі від серцево-судинних захворювань вмирає більше 17 млн. осіб, з них від ІХС - більше 7 млн. Зниження смертності від ІХС в більшості країн Європи та США пов'язують з усуненням факторів ризику або причин захворювання і насамперед адекватної корекції порушень ліпідного обміну. 
      Державні програми з профілактики атеросклерозу сприяли зменшенню захворюваності та смертності від ІХС на 30-50% у більшості країн Європи та Америки, тоді як у нашій країні до цих пір не приділяється належної уваги корекції порушень обміну ліпопротеїдів. 
      Недостатньо активна тактика корекції гіперхолестеринемії часто обумовлена невірною інформацією про цільові рівні атерогенних ліпопротеїдів у хворих з ІХС і можливими несприятливими впливами статинів на печінку при тривалому застосуванні. 

Реоферез в клінічній практиці
      До гіперв’язкості крові призводить підвищення гематокриту та  підвищення концентрації реологічно важливих білків типу фібриногену, ліпопротеїнів, імуноглобуліну М та ін. 
   Застосовуючі методи терапевтичного плазмафереза приводять до покращення реології плазми крові пацієнтів з різноманітною патологією, однак мають свої обмеження через необхідність заміщення плазми, що видаляється, донорською плазмою або розчином людського альбуміну з можливою імунізацією до чужорідних білків і відсутності селективності. Крім цього, втрачаються імуноглобуліни та інші білки плазми крові. 
   В останні роки з'явилися методи лікування, що викликають виражений реологічний ефект в результаті селективного або переважного видалення з плазми крові компонентів, що підвищують в'язкість і тромбогенность крові [фібриноген, ЛНП, тригліцериди, ліпопротеїн (а), IgM, a2-макроглобулін], що викликають порушення мікроциркуляції крові, погіршення функції ендотелію судин, тромбоцитів, еритроцитів, чутливість до лікарських препаратів. Ці методи лікування одержали назву реофереза і здійснюються шляхом застосування спеціальних каскадних плазмових фільтрів (реофільтри), гепарин - ЛНП - преципітації (HELP), іммуносорбції ЛНП і ЛП (а). Це приводить до поліпшення кровотоку та мікроциркуляції, викликаної зменшенням в'язкості крові і плазми. Мікроциркуляція забезпечує не тільки хорошу прохідність дрібних судин, а й обмінні процеси між плазмою, клітинами крові, стінками судин і навколишніми тканинами. Недостатня оксигенація тканин приводить до пошкодження тканин і порушення мікроциркуляції, викликає больовий синдром. Перфузія крові в мікросудинах вимагає певних зусиль. Кровотік прямо пропорційний кров'яному тиску і діаметру судин, обернено пропорційний в'язкості крові. 
   Якщо серцево-судинна система функціонує адекватно, в'язкісний компонент опору кровотоку мінімальний і не відіграє основну роль в контролі мікроциркуляції, тобто перфузії органів. При патологічних станах зменшення в'язкості плазми залишається єдиною можливістю для збільшення кровотоку і підтримки мікроциркуляції. Найбільш ефективно покращують реологію крові і мікроциркуляцію каскадна плазмофільтрація (КПФ) з використанням спеціальних реофільтрів і HELP, а також іммуносорбція ЛНП і ЛП (а) у пацієнтів з вираженою гіперхолестеринемією.   

Гіперхолестеринемія та ІХС
       Гіперхолестеринемія викликає дисфункцію ендотеліального судинорозширюючого фактору не тільки в атеросклеротично уражених судинах, а й у системі мікроциркуляції, де визначає кровотік при відсутності гемодинамічно значущих звужень. Ендотеліальна судинорозширювальна дисфункція відіграє вирішальну роль, викликаючи міокардіальну ішемію, нестабільну стенокардію і викликає ускладнення гострих коронарних синдромів.Гіперхолестеринемія характеризується також порушенням реплікації ендотеліальних клітин, які необхідні для росту існуючих артеріальних каналів і формування нових капілярів. 
        З метою корекції гіперхолестеринемії у хворих на ІХС, при вираженому атеросклерозі, підвищенні концентрації ЛП (а), гіперфібриногенеміі з гіперв’язкістю, присутності декількох факторів ризику, високому рівні ЛНП, високому ступені ризику ускладнень ІХС, а також протипоказання до холестеринзнижаючих ліків або наявності ускладнень від їх застосування методи плазмафереза необхідно застосовувати одночасно з початком  медикаментозним лікуванням та дієтотерапії. Основним показанням для проведення реофереза у цих пацієнтів є наявність синдрому гіперв’язкості і порушення мікроциркуляції. Курс реофереза з використанням каскадних плазмових фільтрів необхідно продовжувати до нормалізації рівня атерогенних ліпопротеїдів, фібриногену та усунення гіпервязкості. Після закінчення курсу плазмафереза продовжується медикаментозна терапія статинами і фібратами, дієта, вживання аспірину в дозі 100 мг, підтримання здорового способу життя. 
        Застосована методика лікування призводить до швидкої позитивної динаміки в стані та самопочутті пацієнтів, зменшення частоти та інтенсивності нападів стенокардії, дозволяє швидко зменшити ступінь ризику розвитку ІХС і подолати загострення ІХС. Швидка позитивна динаміка перебігу ІХС при застосуванні методів реофереза обумовлена вираженим покращенням реології і мікроциркуляції крові, включаючи перфузію міокарда, поліпшенням судиннорозширювальної функції ендотелію судин, підвищенням чутливості до лікарських препаратів. 

     Відзначається добра переносимість лікування з відсутністю будь-яких серйозних ускладнень, регресія наявних ксантом («бляшок»), припинення або істотним зменшенням кількості нападів стенокардії у хворих на ІХС з підвищенням толерантності до фізичного навантаження, за даними велоергометрії. 
     Цікаво відзначити хороший клінічний ефект з регресією стенозів у коронарних судинах в пацієнтів у віці 70 років, що дозволяє проводити інтенсивну холестеринзнижаючу терапію пацієнтам старшої вікової групи. 
     Таким чином, тривале застосування методів афереза ЛНП істотно зменшує концентрацію атерогенних фракцій ліпопротеїдів і фібриногену, усуває гіперв’язксть і покращує мікроциркуляцію у хворих з важкими формами гіперхолестеринемії. Запобігає розвитку нових стенозуючих уражень коронарних артерій і в більшості спостережень призводить до припинення прогресування і регресії стенозів, що істотно покращує прогноз захворювання та якість життя пацієнтів з ІХС, а в деяких спостереженнях є альтернативою аортокоронарного шунтування.

 Метаболічний синдром і цукровий діабет 2 типу
   Метаболічний синдром (МС), або синдром інсулінорезистентності, в даний час має велике клінічне значення, так як спостерігаються при цьому синдромі клінічні прояви: артеріальна гіпертонія, дисліпідемія, порушення толерантності до глюкози і вісцеральний тип ожиріння - є факторами ризику розвитку ІХС та її ускладнень. Традиційне лікування МС, що включає дієту, збільшення рухової активності, медикаментозну корекцію гіпертонії і гіперхолестеринемії, далеко не завжди приводить до позитивного ефекту. 
     В результаті курсового застосування на сепараторі клітин крові Кобе-Спектрафірми "Кобе" (США) з використанням каскадних плазмових фільтрів відзначається істотне поліпшення стану і самопочуття пацієнтів. Відбувається нормалізація рівня артеріального тиску, показників ліпідограми, глюкози, фібриногену та в'язкості крові, зменшення гіперінсулінемії. Істотно зменшується ризик розвитку ускладнень ІХС. 
     Широке впровадження в клінічну практику екстракорпоральних методів лікування, що дозволяють видалити з кров'яного руслациркулюючі ліпопротеїди, поліпшити мікроциркуляцію і реологію крові, підвищити чутливість організму до лікарських, в тому числі цукрознижуючих препаратів, дало можливість використовувати цей метод лікування у хворих на ЦД типу 2 з порушенням ліпідного обміну . 
    Застосування екстракорпоральних методів лікування дозволяє за короткий термін досягнути поліпшення показників ліпідного та вуглеводного обміну, зниження рівня фібриногену, що зменшує прогностичний ризик розвитку судинних ускладнень у хворих на ЦД типу 2, скорочує час перебування в стаціонарі, дозволяє ефективно впливати на метаболічні та реологічні показники. 
   Розпочато використання і вже є досвід застосування методів реофереза при атеросклерозі шийних судин, периферичному атеросклерозі, старечої і діабетичної ретинопатії, діабетичної стопи та ін. 
   Таким чином, методи реофереза можуть з успіхом застосовуватися в корекції грубих метаболічних розладів з порушенням реології і мікроциркуляції крові при багатьох захворюваннях, включаючи різні форми порушень ліпідного обміну, ІХС, МС, ЦД та його ускладнення, цереброваскулярну ішемію, периферичний атеросклероз та ін . Застосування процедур реофереза, призводить до вираженого поліпшення реології і мікроциркуляції крові за короткий час, істотно поліпшуючи самопочуття пацієнтів і прогноз захворювання. 
   Екстракорпоральні методи лікування в первинній і вторинній профілактиці розвитку ІХС та її ускладнень сприяє суттєвому зменшенню захворюваності та смертності від ІХС та збільшенню тривалості життя наших пацієнтів.